近日，河南省新鄉(xiāng)市應急管理局官網(wǎng)正式發(fā)布了新鄉(xiāng)縣河南心連心化工新材料建設項目“2·4”較大窒息事故的完整調(diào)查報告。

2026年2月4日13點46分左右，坐落于新鄉(xiāng)縣新鄉(xiāng)經(jīng)濟開發(fā)區(qū)的河南心連心化學工業(yè)集團股份有限公司化工新材料一期項目氨壓縮工段突發(fā)一起嚴重窒息事故，事故最終造成3人不幸遇難、1人受傷，事故直接經(jīng)濟損失達到531.54萬元。

經(jīng)調(diào)查組認定，這是一起責任明確的生產(chǎn)安全責任事故：涉事多方面安全生產(chǎn)主體責任落實嚴重缺位，氨壓縮機單機試車階段安全風險排查不到位；施工單位違規(guī)使用不合資質(zhì)人員，未落實有限空間作業(yè)審批流程，未開展作業(yè)安全技術交底，也未落實對應的安全防護措施；作業(yè)人員安全意識極度薄弱，違規(guī)盲目進入有限空間作業(yè)引發(fā)窒息，后續(xù)又因盲目施救導致傷亡規(guī)模擴大，同時屬地黨委政府及相關監(jiān)管部門職責不清，存在失察漏管問題。

事故詳細經(jīng)過

本次事故現(xiàn)場位于項目一期施工工地3#框架的1#分離器設備內(nèi)部。

事故設備布置示意圖

2月4日13時，新鄉(xiāng)縣豫工建筑維修隊經(jīng)營者劉某功安排班組工長史某永帶領丁某忠、張某城、李某社等共7名作業(yè)人員，乘坐農(nóng)用三輪車前往氨壓縮工段施工現(xiàn)場。7人沒有按照規(guī)定從施工區(qū)域?qū)Ｓ瞄T禁進入工地，而是選擇從西側(cè)生產(chǎn)區(qū)大門進入，沿生產(chǎn)區(qū)與施工區(qū)的共用通道行進，在13時20分左右抵達作業(yè)現(xiàn)場，隨后從3#框架東側(cè)樓梯登上框架平臺，來到1#分離器作業(yè)位置。當時在2#分離器附近作業(yè)的心連心集團生產(chǎn)準備組操作工李某良發(fā)現(xiàn)這7人后上前詢問情況，并在13時26分電話聯(lián)系了河南安裝公司施工員劉某征，詢問是否是安排來拆除腳手架的。但劉某征既沒有明確要求作業(yè)人員暫停作業(yè)等待安排，也沒有親自到現(xiàn)場核實管理。

13時30分左右，史某永、丁某忠、張某城3人在沒有開展罐內(nèi)氣體成分檢測、也沒有佩戴任何個體防護裝備的情況下，先后進入1#分離器內(nèi)部開展腳手架拆除作業(yè)。荊某振在分離器人孔下方搭設腳踏板，之后坐在踏板上等候接遞拆下來的腳手架管材和配件；李某社、曹某富、婁某景3人則在框架平臺上等候接遞物料。

13時45分，荊某振通過人孔發(fā)現(xiàn)罐內(nèi)的3人已經(jīng)暈倒失去意識，立刻呼喊踏板下方的李某社上來查看情況。李某社確認罐內(nèi)險情后，于13時46分打電話向劉某功報告，同時大聲呼救。在2#分離器附近作業(yè)的李某良聽到呼救后，立刻跑到1#分離器人孔處查看情況，給在框架西側(cè)平臺的心連心集團員工李某打電話（電話未接通），隨即向李某招手示意，李某一邊跑向1#分離器，一邊通過電話告知正在和自己通話的心連心集團員工張某平，盡快將長管呼吸器送過來。

13時48分，急于救人的李某社沒有佩戴任何防護裝備就貿(mào)然進入1#分離器內(nèi)部施救，在拖拽救人的過程中也因缺氧暈倒。最終這起事故共造成3人死亡，1人受傷。

事故現(xiàn)場1#分離器內(nèi)部情況

事故原因調(diào)查結果

經(jīng)調(diào)查組最終認定，本次事故的直接原因包括三點：

· 氨壓縮機停機后，干氣密封系統(tǒng)的氮氣持續(xù)通入設備內(nèi)部，通過壓縮機腔體竄入1#分離器中，導致分離器內(nèi)部氧氣含量不足，形成了危險性極高的缺氧環(huán)境。

· 最初進入罐內(nèi)作業(yè)的3名人員，在未開展氣體檢測分析、未采取通風置換措施、未佩戴任何有效防護器材的情況下，違規(guī)盲目進入1#分離器內(nèi)拆除腳手架，最終因吸入高濃度氮氣引發(fā)缺氧窒息。

· 參與救援的作業(yè)人員在未采取任何有效防護措施的情況下盲目進入罐內(nèi)施救，直接導致事故傷亡規(guī)模擴大。

事故暴露的主要安全管理問題

事故調(diào)查報告明確指出，本次事故暴露出涉事多方存在以下嚴重安全管理漏洞：

· 違規(guī)用工，以包代管。河南安裝公司作為本次作業(yè)的施工單位，在架子工人手不足時，沒有通過正規(guī)渠道解決用工缺口，反而通過建設單位工作人員私下聯(lián)系沒有勞務資質(zhì)的豫工建筑安排人員進場作業(yè)，既沒有簽訂正規(guī)勞務協(xié)議，也沒有將這些人員納入項目統(tǒng)一安全管理，更沒有開展作業(yè)安全交底，導致作業(yè)人員完全不知道分離器內(nèi)部存在缺氧風險，將臨時用工徹底置于安全管理體系之外。

· 統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責完全缺位。心連心集團作為項目建設單位，雖然和相關單位簽訂了交叉作業(yè)安全協(xié)議，但始終沒有明確和落實交叉作業(yè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責；項目部氨合成工段工藝主管姜某宏越權協(xié)調(diào)無資質(zhì)隊伍入場作業(yè)，既沒有告知監(jiān)理單位，也沒有督促河南安裝公司落實各項安全防護措施；同時項目施工區(qū)域封閉管理不到位，門禁管理制度執(zhí)行不嚴，生產(chǎn)區(qū)和施工區(qū)之間的通道沒有做有效的隔離和管控，直接導致豫工建筑的7名作業(yè)人員可以違規(guī)進入施工現(xiàn)場。

· 非法承攬工程勞務作業(yè)。豫工建筑作為本次作業(yè)的實際用工主體，在沒有勞務施工資質(zhì)、沒有完善安全管理制度、沒有開展從業(yè)人員安全教育培訓的情況下，非法承攬土建工程和腳手架拆除勞務作業(yè)。

· 有限空間作業(yè)管理流于形式。河南安裝公司在已經(jīng)收到建設單位告知分離器內(nèi)部留有腳手架需要拆除的情況下，既沒有提前安排本單位持證架子工作業(yè)，也沒有辦理有限空間作業(yè)審批手續(xù)，沒有制定專項施工方案，更沒有辨識出氮氣竄入分離器的重大安全風險，也沒有采取物理隔離、掛牌告知、視頻監(jiān)控等必要的風險管控措施。

截至報告出具，豫工建筑經(jīng)營者劉某功、河南安裝公司項目技術負責人張某峰、河南安裝公司項目施工員兼技術員劉某征等3名相關責任人已經(jīng)被公安機關依法采取刑事強制措施；對心連心集團工程管理部設備工藝負責人姜某宏，相關部門建議移送司法機關依法追究其刑事責任。

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