本文來自微信公眾號：健識局，編輯：江蕓賈亭，作者：苗苗

上海市醫(yī)保局近日推出一項重磅醫(yī)保調(diào)整，4月22日，上海市醫(yī)保局正式發(fā)布《關于優(yōu)化第十一批國家組織集采藥品醫(yī)保支付協(xié)同的通知》，對高價藥品的醫(yī)保自費與報銷規(guī)則做出了關鍵性調(diào)整。

本次新規(guī)調(diào)整了集采藥品的醫(yī)保支付方式，以第十一批集采品種為試點，此次共涵蓋272家企業(yè)的453個產(chǎn)品，規(guī)則明確：同一通用名的藥品，統(tǒng)一按同一個醫(yī)保支付標準執(zhí)行報銷。新規(guī)將于5月1日正式落地，哪怕是集采落選的非中選品種，醫(yī)保報銷也以該通用名集采藥品的支付標準為基準。如果藥品價格高于醫(yī)保支付標準，標準以內(nèi)的部分按照現(xiàn)有醫(yī)保政策報銷；而非中選高價藥超出標準的部分，全部需要參保人用現(xiàn)金自付。

簡單來說，上海改變了過往醫(yī)保按藥品總價比例報銷的傳統(tǒng)模式，改成了「定額報銷」，直接把患者的用藥選擇權交還給了市場。

在國家推進集采的這幾年，集采非中選品種一直是醫(yī)保支付里比較模糊的區(qū)域。從規(guī)則上來說，這些藥品依然可以在醫(yī)院正常銷售，也能按醫(yī)保比例報銷，但實際上大部分醫(yī)院都不會采購非中選品種。尤其是沒能中選的進口原研藥，現(xiàn)在大多只能在院外藥店銷售，患者依然可以報銷，甚至有部分品種走院外渠道的銷售額比集采推行之前還要更高。

上海是全國第一個明確提出「定額報銷」規(guī)則的地區(qū)，醫(yī)保只承擔固定額度的報銷費用。目前國家醫(yī)保局已經(jīng)對集采非中選品種放開了政策尺度，上海大概率不會是唯一一個調(diào)整規(guī)則的省份。而且定額報銷的政策一旦推開，未來影響的絕不會只有集采非中選品種，更多高價特效藥的醫(yī)保支付方式都可能隨之發(fā)生改變。

453個產(chǎn)品規(guī)則調(diào)整，明確醫(yī)保報銷與個人自費邊界

國家醫(yī)保局沒有公開過集采藥品的年度總銷售額，不過根據(jù)公開數(shù)據(jù)，2025年全國省級醫(yī)藥集中采購平臺的網(wǎng)采訂單總金額達到9698億元，集采藥品在其中占比不小。一直以來，集采非中選品種的地位都比較模糊，官方明確允許這類藥品繼續(xù)銷售，并沒有要求把它們完全清出醫(yī)院，同時要求醫(yī)保支付按照同一通用名集采藥品的標準執(zhí)行。

以上海職工醫(yī)保舉個例子：一盒規(guī)格為5mg*30片的乙類藥二甲雙胍恩格列凈片，集采中選品種價格大約是每盒4.5元，而非中選的原研藥價格大約是每盒30元。按照過去的規(guī)則，兩種藥品的報銷比例基本一致，也就是說醫(yī)院賣越多原研藥，醫(yī)?；鸬闹С鼍驮礁撸煽刭M的作用沒法發(fā)揮，醫(yī)保基金還是要多掏錢。

正因如此，很多地方直接采取「一刀切」的方式，完全不給非中選品種進入醫(yī)院的空間，這也導致頻頻出現(xiàn)「醫(yī)院買不到進口原研藥」的輿論爭議，讓醫(yī)保部門十分被動。

上海的新規(guī)則清晰劃分了高價藥超出醫(yī)保支付標準部分的費用規(guī)則，還是用剛才的二甲雙胍恩格列凈片舉例：醫(yī)保以集采價4.5元作為報銷上限，非中選原研藥高出的25.5元，全部由個人自付。這個規(guī)則將會覆蓋第十一批集采的大部分品種。

除此之外，新規(guī)還對「限適應癥報量」的藥品做出了調(diào)整：如果患者使用這類藥品的非中選品種，除了超出支付標準的部分需要現(xiàn)金自付，整體的個人自付比例還會進一步提升。其中，基本藥物和醫(yī)保甲類藥品的個人自付比例提高20%，其他藥品提高30%。

在第十一批集采藥品中，一共有5款標注限適應癥的藥品，分別是奧拉帕利口服常釋劑型、達格列凈口服常釋劑型、馬來酸阿伐曲泊帕口服常釋劑型、艾曲泊帕乙醇胺口服常釋劑型、乙磺酸尼達尼布口服常釋劑型。

開放入院資格交還選擇權，創(chuàng)新藥與原研藥都將受益

「定額報銷」模式會從根本上改變集采藥品的行業(yè)格局，本質(zhì)上是給非中選品種和中選品種同臺競爭、共同進入醫(yī)院的機會。

過去，在DRG/DIP醫(yī)保付費模式推行之后，非中選高價藥基本很難進入醫(yī)療機構(gòu)的采購目錄。道理很簡單，如果非中選藥價格低于中選藥還好，可大部分非中選高價原研藥價格更高，會占用科室的DRG/DIP額度，因此大量高價藥直接被擋在了醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的門外。

高價藥競標落選本來是正常結(jié)果，但受影響最大的除了患者的用藥選擇，就是外資制藥企業(yè)。比如輝瑞的阿奇霉素原研藥希舒美，就在此前的集采中因為報價過高落選。根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)和行業(yè)分析，集采推行之前，阿奇霉素市場中原研進口藥和國產(chǎn)藥份額基本各占一半，集采之后國產(chǎn)阿奇霉素的用量占比超過60%，希舒美在公立醫(yī)院的市場份額出現(xiàn)了明顯下滑。

國家其實早就關注到了這個問題，今年4月15日國新辦的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局副局長施子海明確表示，在集采協(xié)議之外，醫(yī)療機構(gòu)可以自主選擇使用非中選產(chǎn)品，其中就包括原研藥，這已經(jīng)明確釋放了允許非中選品種進入醫(yī)保渠道的信號。

在這一系列政策調(diào)整下，不少落選的原研藥都有望重新獲得市場機會。第十一批集采就有不少原研藥最終落選，據(jù)健識局了解，達格列凈的原研廠商阿斯利康沒能中選，羅沙司他的原研企業(yè)琺博進也退出了競爭。

這兩款藥都對應著巨大的市場規(guī)模：達格列凈是臨床常用的降糖藥，2024年醫(yī)院終端銷量就達到8.6億片；羅沙司他則是腎性貧血治療領域的銷售額第一的品種，2023年銷售額已經(jīng)突破20億元。原本這兩家外企落選，基本就意味著失去了公立醫(yī)院的大市場，但上海新規(guī)落地之后，這些原研藥重新獲得了進入醫(yī)院銷售的機會。